Написать письмо главе МО

Память сердца

Новый закон обязательного медицинского страхования - вопросы и ответы

> Взаимодействие > Медики Калининского района информируют > Новый закон обязательного медицинского страхования - вопросы и ответы

 

С начала 2011 года вступил в силу новый закон Обязательного Медицинского Страхования, в связи с этим в СМК «Русский мир» обращаются многие застрахованные за разъяснениями этого закона, мы постарались в этой статье наиболее полно ответить на основные вопросы.
  
БЛОК 1
 
 
-Итак, закон вступил в силу с начала 2011 года. Как отмечают в федеральном фонде обязательного медицинского страхования, центральным элементом системы, а соответственно, и нового закона должен стать сам пациент и его права. Насколько положения нового закона отвечают этому требованию?
 Ответ.
       Новый закон предоставляет гражданину право на выбор и замену страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность по обязательному медицинскому страхованию, выбор и замену медицинского учреждения и врача в системе ОМС. Новым законом вводятся в действие полисы обязательного медицинского страхования единого образца, что должно обеспечить право граждан на беспрепятственное получение медицинской помощи не только на территории постоянного места жительства, но и при временно выезде в другой регион.
     Для граждан именно эти нормы Закона являются наиболее существенными. Законом не только продекларированы эти права, но и предусмотрены конкретные механизмы из реализации, что фактически на уровне закона реализовано впервые. Это позволяет надеяться, что граждане со временем будут активно пользоваться предоставленными им правами и именно это станет тем пусковым механизмом, который заставит систему ОМС развиваться в сторону более качественного предоставления и страховых и медицинских услуг. Поэтому можно сказать, что положения Закона действительно делают гражданина центральным элементом системы ОМС.
 
-Конкурсы по отбору страховой компании уходят в прошлое. В чем, на ваш взгляд, основные преимущества ПРАВА выбора страховой организации, и будет ли это способствовать формированию конкурентной среды?
Ответ.
 До вступления в действие нового Закона простые граждане были фактически лишены права выбора СМО. За них этот выбор делали работодатели или органы власти субъектов Федерации. Теперь каждый человек на основе своих личных потребительских предпочтений должен будет решить, какой страховой компании доверить работу по защите своих прав и интересов в системе ОМС.
         Такое условие индивидуального выбора гражданином страховой медицинской организации, несомненно, должно реально влиять на деятельность страховых компаний, повышать их заинтересованность в более качественном оказании услуг и мотивировать их к индивидуальному подходу в работе с застрахованными лицами.
    Те страховые компании, которые будут оперативно реагировать на требования своих клиентов, расширять сервисные услуги и на деле, а не на словах повышать качество своей работы получат конкурентные преимущества. Поэтому формирование конкурентной среды, конечно, будет осуществляться, но для полноценного развития рынка услуг обязательного медицинского страхования потребуется несколько лет.
     
 
-Как часто каждый гражданин- пациент- сможет реализовывать право на выбор страховой компании?
Ответ.
Осуществить выбор или замену СМО гражданин может не чаще 1 раза в течение календарного года, причем подать заявление о выборе или замене он должен не позднее 1 ноября текущего года.  Исключением из этого правила являются ситуации, связанные с изменением места жительства или прекращением деятельности той СМО, в которой Вы были застрахованы ранее.
- Принципиальный момент- обеспечение юридического сопровождения пациентов при обращении в лечебное учреждение. Но насколько я знаю, у ЗАО "Капитал Медицинское страхование"/ООО «РГС-Медицина» такая практика была и прежде?
 Ответ.
     Да, в нашей компании функционируют и юридическая служба и служба защиты прав пациентов, которые всегда готовы подключиться к решению проблем, возникающих у наших застрахованных. Юридическое сопровождение пациентов при обращении в лечебное учреждение – это прежде всего умение противостоять неправомерным действиям медицинского персонала, используя неоспоримые аргументы со ссылкой на нормы действующего законодательства.
     Если в части назначения диагностических и лечебных манипуляций  медперсонал может и сформулировать и защитить свою позицию, то в вопросах, касающихся прав пациентов и застрахованных лиц в системе ОМС правовая грамотность многих медицинских работников в настоящее время оставляет желать лучшего.
      Необходимо сказать, что опираясь на нормы законодательства, гражданин с активной жизненной позицией может и самостоятельно обеспечить себе юридическое сопровождение при контактах с медицинским персоналом. Поэтому мы считаем одной из основных наших задач активно информировать граждан об их правах в системе ОМС и учиться их этими правами пользоваться. Но если Вы не чувствуете уверенности в собственных силах, то лучше обратиться в страховую компанию, которая всегда может Вам помочь консультацией, а при необходимости и оперативно подключиться к разрешению возникшей проблемы и обеспечить неукоснительное исполнение ваших прав в сфере охраны здоровья.
 
-Как получить это юридическое сопровождение? И как часто оно требуется?
  Ответ.
Для этого необходимо обратиться в страховую компанию. Если Вам необходимо срочная помощь, то обратиться можно по телефону, контактный номер которого всегда указывается на страховом полисе, выдаваемых гражданам памятках. Как правило, у большинства граждан сейчас имеются мобильные телефоны, поэтому проблем со связью быть не должно. Даже такие устные обращения будут зарегистрированы и по ним будут предприняты необходимые оперативные действия.
      Если ситуация очень сложная и конфликтная, то лучше подать письменное заявление в страховую компанию. Официальное письменное заявление можно подать и после того, как вы в срочном порядке обратились по телефону.
       Обращаться необходимо, прежде всего, в ситуациях, когда Вам неправомерно отказывают в медицинской помощи или требует за ее оказание заплатить собственные средства. Такие ситуации сейчас с введением в действие нового Закона могут быть более частыми.
 
- Закон создает условия для выбора поликлиники или больницы? Насколько, на ваш взгляд, это важно для пациента? И насколько оправдано, допустим, в сельских территориях. В провинции зачастую сложно получить любую медицинскую помощь.
  Ответ.
Право выбора и медицинского учреждения и врача, конечно, должно со временем оказать положительное влияние на качество оказываемой медицинской помощи. Правда Закон об обязательном медицинском страховании лишь подтверждает это право застрахованных лиц и в системе ОМС. Конкретные механизмы реализации данного право должны быть более подробно описаны в другом Законе, который сейчас также активно дорабатывается – это федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
     Конечно, такое право выбора реально появиться в первую очередь у жителей тех муниципальных образований, на территории которых функционирует несколько медицинских учреждений и не только государственных или муниципальных форм собственности, т.е. предложение потребителям (гражданам) медицинских услуг действительно будет таким, что из него можно будет что-то выбрать.
      Проблема жителей сельских территорий, где, возможно, работает один врач, является проблемой общегосударственной. В таких населенных пунктах ограниченный выбор или вообще отсутствие выбора характерно не только в сфере медицинских услуг, но и в любой другой сфере потребления. И эта проблема характерна не только для Российской Федерации, но и для большинства стран мира. Наличие этой проблемы не должно быть основанием право свободы выбора не предоставлять.
    С течением времени, возможно, и в сельской местности станут развиваться частные врачебные практики. Конечно, все будет зависеть от условий работы, оплаты, и активно этот процесс пойдет не ранее 2013 года. Именно с 2013 года в системе ОМС будет полный тариф оплаты медицинских услуг, что должно привести к повышению заинтересованности частных врачей и медицинских учреждений негосударственных форм собственности  в работе в системе ОМС.
 
-Прописаны ли в новом законе критерии оценки работы врача? И как она будет вестись?
      Ответ.
      В законе «Об Обязательном медицинском страховании в РФ» критерии работы врача не прописаны, но они и не должны быть в этом законе. Уже третий год критерии доступности и качества медицинской помощи утверждаются в Программах государственных гарантий оказания гражданам региона бесплатной медицинской помощи, которые ежегодно принимаются на уровне субъекта РФ Постановлением правительства.
     Правда, эти критерии устанавливаются в целом для медицинской помощи, оказываемой в рамках Программ госгарантий, составной частью, которых являются и Программы ОМС. Но понятно , что общие показатели в регионе складываются из показателей работы отдельных медицинских учреждений. А показатели работы медицинских учреждений, в свою очередь, является результатом работы отдельных врачей. Поэтому можно сказать, что эти критерии являются и укрупненными критериями работы отдельных врачей.
    Рейтинги отдельных медицинских учреждений на основе этих утвержденных критериев должны публиковаться в органах СМИ. В некоторых регионах это уже активно работает.
    Но граждан, конечно, в первую очередь должны интересовать критерии работы участковых терапевтов и педиатров, т.к. именно они оказывают первичную помощь и именно их выбор предусмотрен законом.
    Критерии оценки работы этих специалистов были утверждены отдельными приказами Минздравсоцразвития еще в 2007 г. . Приказом предусмотрены, в частности, такие критерии эффективности деятельности врача-терапевта участкового, как стабилизация или снижение уровня госпитализации прикрепленного населения; полнота охвата профилактическими прививками прикрепленного населения, обоснованность назначения лекарственных средств и соблюдение выписки рецептов пациентам, в том числе имеющим право на получение набора социальных услуг и другие.
     Фактически, оценивать работу отдельных врачей в своем учреждении должен главный врач. Он же в соответствии с приказами имеет право уточнить или конкретизировать эти критерии для отдельного врача с учетом численности, плотности, возрастно-полового состава населения, уровня заболеваемости, географических и иных особенностей.
    Насколько показатели этих критериев деятельности будут доступны отдельным гражданам для обеспечения объективности их выбора лечащего врача - пока непонятно. По-видимому, эти нормы, должны быть отражены в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
   Со стороны страховой медицинской организации дополнительно можно пояснить следующее.
    Законом предусмотрено, что СМО имеет право получать от медицинского учреждения сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам необходимого качества. Страховые компании, как правило, располагают достаточно  полной информацией о деятельности ЛПУ и даже отдельных врачей в этом медицинском учреждении. СМО проводят анкетирование граждан на предмет их удовлетворенности доступностью оказываемой в ЛПУ медицинской помощи, СМО могут сделать обоснованный вывод о качестве оказываемой в ЛПУ медицинской помощи, уровне используемых современных технологий на основе осуществляемых плановых и внеплановых проверках. И эти выводы СМО являются наиболее независимыми и достоверными, т.к. сегодня страховые компании – это единственный независимый эксперт в системе ОМС.
Поэтому в процессе выбора гражданами врачей и ЛПУ СМО смогут оказывать профессиональную помощь и на основе своих статистических данных, т.е. должны будут выступить  информированным посредником при реализации этого выбора.
 
 
- Этот закон вызвал массу дискуссий. Можно ли утверждать, что "плохие доктора" останутся без работы.
Ответ.
Ранее мы говорили о приказах, которыми утверждены критерии эффективности работы участковых врачей и педиатров. Однако ни этими Приказами, ни другими действующими нормативными актами пока вычеты из зарплаты врача за ненадлежащее выполнение критериев эффективности деятельности не предусмотрены.
Если же система оплаты врачей реально измениться и получать врачи будут за объемы оказанных услуг, но оказанных на необходимом качественном уровне, то можно ожидать развития такой тенденции.
Но для этого и граждане должны занимать активную жизненную позицию. Если Вы при наличии права выбора и при возможности выбора, не будете его использовать, то количество прикрепленных к обслуживанию данным врачом лиц не изменится. А именно это влияет на объемы медицинских услуг, которые даются для выполнения конкретному врачу, т.е. на тот объем финансового вознаграждения, который он сможет получить.
 
- Что касается деятельности частных клиник в системе ОМС. Снимаются ли здесь экономические барьеры?
( пойдут деньги в полном объеме)
Ответ.
   Законом  предусмотрено участие в заявительном порядке в системе ОМС медицинских организаций любых организационно-правовых форм собственности, предусмотренных законодательством РФ. При этом медицинским организациям не потребуется решение органов государственной власти субъектов РФ об их участии в системе обязательного медицинского страхования. Заявительный характер уведомлений на участие в системе ОМС будет уже полностью реализован к 2012 г, т.к. первые уведомления в ТФОМС об участие в системе ОМС медицинские организации должны будут подать до 1 сентября 2011 г на 2012 год.
     Экономические барьеры будут полностью сняты с 2013 года, когда тариф оплаты медицинской услуги, оказанной в системе ОМС, будет предусматривать расходы по возмещению всех статей затрат медицинского учреждения. Переход на это так называемое полное одноканальное финансирование предусмотрен именно в 2013 году.  
 
 - Будут ли чувствовать себя более защищенными неработающие граждане? Студенты, дети, пенсионеры? Увеличится ли минимальный размер взносов на неработающее население от субъектов Российской Федерации?
 Ответ.
   Социальный статус застрахованных лиц в рамках нового законодательства не имеет значения для получения необходимой медицинской помощи. На полисах единого образца социальная категория указываться не будет, поэтому качество и доступность медицинской помощи от этого зависеть не должны. Хотя и в рамках прежнего закона тарифы на медицинские услуги, оказанные в системе ОМС, никогда не зависели от социального статуса гражданина. В этом и заключается смысл обязательного медицинского страхования. Его основные принципы закреплены и новым законом, в том числе
 -обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой  программ ОМС;
- государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по ОМС;
-создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС и др.
Но новым законом действительно предусмотрен ряд механизмов, направленных на повышение финансовой устойчивости системы ОМС.
Принципиально схема финансовых потоков в системе ОМС изменится с 2012 г. Все финансовые средства для обеспечения базовой программы ОМС будут централизоваться на уровне ФОМС, выравниваться и на основе единых нормативов в виде субвенций передаваться в субъекты РФ. Страховые взносы на неработающее население будут рассчитываться по единой методике. Размер и порядок расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения будет устанавливаются отдельным федеральным законом. Заплатить меньше взносов, чем будет предусмотрено этим федеральным законом, не получится, т.к. за несвоевременную или неполную уплату взносов предусмотрены достаточно большие штрафные санкции. Размер и порядок уплаты штрафных санкций впервые предусмотрены в рамках закона «Об обязательном медицинском страховании граждан в РФ».
С учетом этих норм финансовое обеспечение объемов страховых взносов на ОМС неработающих граждан должно и увеличиться и стабилизироваться.
 
 
-Насколько увеличится минимальный размер взносов на неработающее население? ( с 2012-ого года- около 10 тысяч рублей?)
 Ответ.
   Если говорить о подушевых нормативах на 1 неработающего гражданина в год, то до введения в действие закона – это цифра в среднем по РФ составляла 2500 руб. на 1 неработающего гражданина в год,  к 2013 г составит чуть более 3000 руб.
    Однако, стоимость программ ОМС рассчитывается, исходя из численности застрахованных лиц и подушевых нормативов финансирования программы ОМС в целом, без разделения на неработающее и работающее население. Этот утвержденный норматив в 2010 год составлял 4059 руб. на 1 человека в год, но фактическое его исполнение сейчас в целом по РФ не превышает  75-77%, т.е. чуть более 3000 руб. Это в среднем по всем регионам, по каким-то показатель выше, по каким-то существенно ниже. А вот  к 2013 г с учетом роста взносов на ОМС работающих граждан и перехода на одноканальное финансирование данный показатель приблизиться по прогнозам Минздравсоцразвития к 9000 руб., и расчетная стоимость показателя должна будет соответствовать фактически исполняемому.
    Насколько эти прогнозы исполнятся -покажет время.
 
 
- Хватит ли этой суммы для обеспечения качественной медицинской помощи?
Ответ.
Пока на этот вопрос ответить сложно.  Вообще мировая тенденция такова, что финансовых средств на оказание медицинской помощи никогда не бывает достаточно. Ресурсы всегда ограничены, а затраты на оказание медицинской помощи из году в год растут. Это связано с тенденцией увеличения средней продолжительности жизни населения, и с бурным развитием дорогостоящих медицинских технологий.
Поэтому ответ на вопрос о достаточности средств будет зависеть не только от того, каков объем этих средств, но и от того, насколько рационально и эффективно они будут использоваться. К сожалению, в нашей стране эти проблемы особенно остры, и насколько успешно они будут решены - также покажет только время.
 
- Новый закон четко прописывает право застрахованного гражданина на получение бесплатной медицинской помощи на всей территории РФ. Как дело обстояло прежде? И как аргументировали свои отказы лечебные учреждения?
 Ответ.
Формально и прежде у нас существовали гарантии бесплатного оказания медицинской помощи на всей территории РФ. Однако, практически эти гарантии, действительно не соблюдались. Связано это было с тем, что финансовое обеспечение территориальных программ существенно отличалось в различных субъектах РФ. Разброс подушевых нормативов отмечался более чем в 20 раз.
 Регионы, имевшие существенный дефицит территориальных программ ОМС, не всегда своевременно и в полном объеме рассчитывались за медицинскую помощь, оказанную гражданам этого региона в других субъектах РФ, да и оплачивать эту медицинскую помощь приходится по тем тарифам, которые действует в регионе, где эта помощь оказывается.
    Лечебные учреждения, понимая, что за медицинскую помощь, оказанную «иногородним», они получат средства не в полном объеме, или с задержкой, использовали всякие причины для отказов в ее бесплатном предоставлении.  В основном отказывали, говоря, что необходимая гражданину помощь не оплачивается из средств ОМС, не входит в территориальную программу ОМС, или что полис гражданина не действительный, т.к. СМО, которая на нем указана в регионе не работает, ну и т.д.
       А идентифицировать такого иногороднего было очень легко по полису ОМС. Ведь сейчас у нас на территории каждого региона полис имеет свои отличительные признаки, да и место жительства гражданина на полисе указывается.
- Уже с мая 2011-ого начнется выдача полиса ОМС единого образца. Каким он будет?
     Полисы единого образца будут изготавливаться на федеральном уровне, они будут именными, с высокими параметрами защиты от подделок и внесения в них изменений/искажений графических элементов и персональных данных застрахованного лица, размещенных на нем.
На полисах нового единого образца, никаких визуальных данных , кроме ФИО, пола, даты и места рождения не будет. Менять такие полисы при изменении места жительства, работы, при смене страховой медицинской организации не будет необходимости. Менять, а правильнее сказать переоформить полис, придется только если у Вас изменились фамилия, имя, отчество, т.е. те данные, которые будут на полисе указаны. Или если полис механически повредился. Но, такие ситуации, как правило, случаются не так уж часто в жизни. А если полис единого образца Вы получите в виде пластиковой карты, то его прочность существенно увеличиться.
 
-  Станет ли он гарантией получения помощи на всей территории страны?
Получение медицинской помощи по полисам единого образца должно быть без проблемным не только на территории вашего постоянного места жительства, но и за ее пределами. В этом несомненное преимущество и удобство полисов единого образца.
На полисах нового единого образца, никаких данных, кроме ФИО, пола, даты и места рождения, не будет. Все остальные данные будут обрабатываться только в информационных системах, поэтому идентифицировать по полису единого образца «иногородний это или нет» практически будет невозможно.
   Но гарантией беспрепятственного получения медицинской помощи должен стать не столько полис единого образца, сколько изменение финансовых потоков и выравнивание финансового обеспечения территориальных программ ОМС, которое начнется с 2012 г. и позволит ликвидировать проблему несвоевременной или неполной оплаты оказанной иногородним медицинской помощи при взаиморасчетах регионов между собой.
 
-Нет ли необходимости срочно менять полисы старые?
Ответ.
 В настоящее время это действительно, наиболее острый вопрос.
Хочется всех граждан успокоить. Отдельной статьей закона предусмотрено, что полисы , выданные гражданам до вступления Закона в действие, т.е. до 1 января 2011 года, т.е. с окончанием срока действия 31.12.2010 г ,  продолжают оставаться действующими и   с 1 января 2011 г до момента замены их на полисы единого образца. Поэтому беспокоиться по этому поводу не стоит. В любом медицинском учреждении, работающем в системе ОМС, по этим полисам Вам должны оказывать бесплатную медицинскую помощь. Поэтому создавать ажиотаж, срочно бежать в страховую компанию для замены полисов нет никакой необходимости.
       Тем более, что полисы нового единого образца начнут выдаваться только с мая 2011 года, поэтому получить такой полис сейчас невозможно.
 
- Если возникает вопрос в необходимости получения полиса, что конкретно должен предпринять гражданин? Изменился ли порядок получения полиса?
 
Ответ.
 Необходимость в получение полиса, конечно, может возникнуть и сейчас. В основном, это ситуации, связанные :
-   необходимостью получения полиса ОМС впервые, например, для родившегося ребенка;
-   изменением ФИО, адреса места жительства. Эти данные указываются на полисе ОМС старого образца, а по новому закону при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи, гражданин должен предъявить полис обязательного медицинского страхования . И если данные, указанные в полисе не будут совпадать с данными, указанными в паспорте, такой полис может быть признан недействительным.
- необходимостью замены полиса ОМС из-за ветхости и дальнейшей непригодности его использования;
- потерей полиса ОМС или его отсутствие по каким-то другим причинам .
    Еще одна причина, это те случаи, когда у Вас находится на руках полис старого образца, срок действия которого истек до 31.12 2010, т.е. фактически, на конец 2010 г, такой полис уже был недействительным.          
Законом предусмотрено, что до 1 мая 2011 года выдача полисов обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с нормативными правовыми актами, регулирующими выдачу полисов обязательного медицинского страхования и действующими до дня вступления в силу настоящего Федерального закона.
Поэтому сам порядок выдачи полисов до 1 мая 2011 года существенно не изменяется. Однако, законом предусмотрено право выбора гражданином страховой медицинской организации. Фактически действия по выбору СМО и выдаче полиса ОМС – это два разных действия, регулируемые разными статьями Закона, которые иногда могут совпадать, т.е. следовать последовательно одно за другим .
Если необходимость получения полиса ОМС или его переоформления возникает впервые после вступления в действие Закона, то застрахованное лицо в связи с предоставленным Законом правом выбора СМО сначала решает вопрос о том, в какую страховую медицинскую организацию обратиться. Таким образом, первое действие, которое совершает застрахованное лицо, это выбор СМО.
Выбрав страховую компанию, он обращается в эту страховую компанию и подтверждает свой выбор именно этой компании написанием заявления о выборе СМО установленной формы. А затем уже на основании этого заявления страховая компания выдает ему полис.
Таким образом, основное отличие в получении полиса в настоящее время заключается в том, что для его получения сначала надо написать заявление о выборе СМО. Без такого заявления вы не можете и получить полис ОМС.
 
- Если гражданин обращается с страховую медицинскую организацию за получением полиса сейчас, то есть до мая 2011-ого года, на какой срок этот полис будет ему выдаваться?
 Ответ.
Срок действия полисов ОМС, выданных в период с 01.01.2011 до 01.05.2011 должен устанавливаться до 31.12.2013.. По Закону  полисы «старого образца» будут действовать до замены их на полисы единого образца. Но с января 2014 г все граждане должны быть обеспечены универсальной электронной картой гражданина Российской Федерации, одним из электронных приложений которой и будет полис ОМС. Таким образом, универсальная электронная карта – это одна из форм полиса ОМС единого образца, предусмотренная Законом. Раз все получат такие карты в 2014 году, то с их получением  полисы старого образца прекратят свое действие.
 
 
 
- Если гражданин обратился в страховую организацию за получением полиса ОМС до 1-ого мая 2011-ого года и при этом написал заявление о выборе СМО. Может ли он в этом году по собственному желанию получить полис ОМС единого образца после мая 2011-ого года?
 Ответ.
     Получить полис ОМС единого образца застрахованное лицо может, но только в той СМО, которую выбрал при получении полиса ОМС до 1 мая 2011 г, за исключением исключительных случаев смены места жительства или прекращения функционирования той СМО, которую он выбрал до 1 мая 2011 г.
    По закону право выбора (замены) страховой медицинской организации у гражданина имеется только 1 раз в год. Поэтому поменять ее в этом же году он уже не сможет.
 
 
- Что касается единой базы данных застрахованных? Ведется ли уже сейчас ее создание?
Ответ.
 Создание единой базы застрахованных активно началось практически в 2010 г и , естественно, что формирование этой базы продолжается и сейчас. Для того, чтобы эта база была актуальной предусмотрена обязанность СМО по ежедневной передаче в ТФОМС данных о вновь застрахованных лицах или об изменениях персональных данных у ранее застрахованных лиц.
 
 
 
 БЛОК 2
 
 
 Законом предусмотрено право застрахованного лица на замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября.
Если заявление о замене СМО написано в середине календарного года (например, 7 июля), с какой даты в следующем календарном году застрахованное лицо имеет право в очередной раз заменить СМО: с 1 января следующего календарного года или не ранее 7 июля следующего календарного года?
Ответ.
Поскольку право на замену СМО устанавливается на календарный год, т.е. очередное право на замену СМО наступает с наступлением очередного календарного года (с 1 января), независимо от даты написания заявления о выборе СМО в прошлом календарном году.
 
А почему подать заявление о выборе или замене СМО можно только до 1 ноября календарного года?
Ответ.
По новому Закону для каждой страховой компании на календарный год должны утверждаться объемы медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, которые она обязана оплатить, и под эти объемы будут выделяться финансовые средства для оплаты медицинской помощи.
Объемы медицинской помощи на очередной год должны быть установлены не позднее декабря текущего года. Эти объемы напрямую зависит от численности застрахованных лиц, которых обслуживает страховая компания и от их половозрастной структуры.
Для того, чтобы объемы сформировать наиболее точно, основное движение численности застрахованных граждан, связанное с выбором или заменой страховой компании должно быть стабилизировано на какую-то дату. Такой датой выбрано 1 ноября, т.к. уже к 1 декабря страховая компания должна рассчитать и дать свои обоснованные предложения по необходимым для нее объемам.
Ноябрь-декабрь – это те месяцы, когда активно идут бюджетные процессы не только в системе ОМС, но в других сферах производства.
 
 
     Исходя из всего вышесказанного можно сделать вывод, что после 1 ноября гражданин уже не сможет написать заявление о выборе СМО?
      Ответ.
        Прием заявлений о выборе СМО после 1 ноября календарного года на текущий календарный год допускается только в исключительных случаях, установленных Законом, о которых мы уже упоминали, в частности это случаи изменения места жительства.
        Во всех остальных случаях заявления о выборе СМО, поданные застрахованными лицами после 1 ноября будут приниматься страховыми компаниями, но такие заявления будут расцениваться как выбор (замена) СМО на следующий календарный год, а не на текущий.
 
А если гражданину надо срочно получить полис ОМС после 1 ноября календарного года? Что ему делать и куда обращаться?
Ответ.
 Здесь может быть 2 варианта действий.
       Если у гражданина есть полис, но он пришел в негодность или изменились персональные данные застрахованного лица, размещенные на полисе, то для переоформления полиса он должен будет обратиться только в ту СМО, в которой был застрахован ранее, даже если до 1 ноября текущего календарного года ни разу не реализовал свое право выбора СМО. При обращении в страховую компанию гражданин напишет заявление на выдачу полиса, а заявление о выборе (замене) СМО писать не будет, т.к. данный выбор или замена уже не могут быть реализованы.
    Если же речь идет о первичном получении полиса ОМС в этот период, т.е. гражданину полис ОМС не разу не выдавался, то ему надо будет обратиться в территориальный фонд ОМС, который направит его в одну из страховых компаний, работающих в регионе.
 Т.е. первичный выбор СМО для таких граждан в этот период времени будет осуществлять территориальный фонд.
Задача территориального фонда в этот период равномерно распределять между всеми страховыми компаниями тех застрахованных лиц, которые будут нуждаться в получении полиса ОМС. Такое равномерное распределение не повлияет на объемы медицинской помощи, которые в этот период времени уже будут формироваться для страховых компаний.
Если гражданин не будет удовлетворен выбором СМО, который за него осуществил территориальный фонд, то с 1 января следующего календарного года он может осуществить замену СМО .
Подводя итог всему вышесказанному можно сделать вывод, что всем гражданам предстоит принять решение какую страховую компанию выбрать. И очень важно в выборе не ошибиться, т.к. поменять выбранную компанию можно будет на ранее следующего календарного года.
Что можно посоветовать тем гражданам, которые захотят это право выбора реализовать или будут вынужденно такое решение принять в срочном порядке из-за необходимости срочной замены или получения полиса ОМС?
Ответ
 Сегодня услуги по обязательному медицинскому страхованию предлагает достаточно большое количество страховых компаний, и очень важно понять насколько услуги одной компании по качеству и сервису отличаются от услуг других компаний.
Разобраться в этом не всегда просто. Не стоит доверять только словам и обещаниям.
Во-первых, необходимо внимательно присмотреться к той СМО, в которой вы застрахованы в настоящее время. Попробуйте ответить на вопросы:
 -Насколько услуги страховой компании доступны вам? Есть ли недалеко от вашего места жительства офис данной СМО, в котором можно получить полис ОМС для вас и ваших родных (дети, престарелые родители), а при необходимости внести в него изменения персональных данных?
 -Имеется ли в компании круглосуточная консультационно-диспетчерская служба с бесплатным телефонным номером, работники которой могут не только проконсультировать обратившегося, но и своевременно предпринять какие-то действия, направленные на защиту его интересов?
- Работает  ли в вашей компании специализированная служба защиты прав застрахованных граждан? Кто в ней работает? Каков уровень квалификации врачей-экспертов, организующих разбор жалоб и проведение экспертизы качества медицинской помощи? Если вы уже обращались с письменной жалобой в свою страховую компанию, то вспомните: остались ли вы удовлетворены уровнем защиты ваших прав на досудебном уровне? Оцените также доброжелательность, внимательность работников компании к вам, желание помочь оперативно и качественно. Это также окажется не лишним.
          Полистайте прессу, оцените, как часто выбранная вами компания публикует статьи, в которых разъясняет гражданам их права и обязанности, дает полезные советы о необходимых действиях при возникновении трудностей с получением медицинской помощи. Ведь знать свои права, уметь правильно ими пользоваться и подключать к решению проблем, возникающих при оказании медицинской помощи, все предусмотренные законодательством возможности, очень важно.
        В общем, постарайтесь собрать побольше информации о компании, на которую вы обратили внимание, в том числе и от тех, кто уже пользуется ее услугами .
       
Новый федеральный закон гласит: надо вводить стандарты лечения? Насколько это оправданно и необходимо? И можно ли, в принципе, лечить по стандартам?
Ответ.
 Оказание медицинской помощи по стандартам способствует снижению каких-то случайных ошибок и позволяет добиваться в общей среднестатистической совокупности более качественного результаты лечения. Это особенно актуально в связи с очень бурным развитием сложных медицинских технологий.  Когда усложняется технологический процесс (любой, не только процесс оказания медицинской помощи), то качество результата повышается, если установлен четкий алгоритм, последовательность действий. Исполнение стандартов как раз и позволяет обеспечить исполнение такого алгоритма.
 
 
- Ведется ли уже разработка этих стандартов? В чем плюсы, а возможно, и минусы этой системы?
Ответ.
          Противники системы стандартизации в сфере медицинских услуг наиболее часто используют аргументы о том, что оказание медицинской помощи строго по стандарту не позволяет применить индивидуальный подход к лечению больных, использовать творческий потенциал врача в полной мере.
        Однако, использовать этот потенциал хорошо тогда, когда у специалиста достаточный опыт и уровень квалификации. А в системе здравоохранения кадровые проблемы достаточно высоки. Средний возраст врачей, работающих в здравоохранении, во многих регионах приближается к предпенсионному, молодые специалисты не очень охотно идут работать в практическое здравоохранение по причине недостаточной оплаты труда и из-за высокой ответственности за результаты работы. Высок уровень и физической, и эмоциональной нагрузки, которую врач испытывает при работе с больными. Это все человеческие факторы, которые могут привести к дефектам медицинской помощи. А если еще и принять во внимание сложность медицинских технологий, используемых в лечении, то вероятность таких дефектов без использования стандартов значительно повышается.
     Еще одна сторона вопроса заключается в том, что только стандарт позволяет объективно оценить качество оказанной медицинской помощи. Конечно, стандарты должны соответствовать современному уровню медицинской науки, должны обновляться по мере необходимости. Это задача как раз федеральных органов исполнительной власти.
    На федеральном уровне разработано и утверждено уже достаточно большое количество стандартов медицинской помощи при различных заболеваниях.      Однако, медицинские учреждения различных уровней, пока не готовы оказывать эту медицинскую помощь по одним и тем же стандартам. Не хватает оснащенности, специалистов необходимой квалификации, да и переход к оказанию медицинской помощи по стандартам требует и ее оплаты в соответствии с объемов тех услуг, исполнение которых по стандарту является обязательным. Именно эти проблемы и должны быть решены, если не полностью, то в значительном объеме в рамках программ модернизации регионального здравоохранения в 2011-2012 годах.
       
 
_Пока по-прежнему действует система медицинских карточек. Но в течение ближайших лет планируется создать банк электронных историй болезни? Когда можно будет реализовать эту инициативу?
 Ответ.
На этот вопрос пока очень сложно ответить. Пока информатизация здравоохранения недостаточная, а без необходимого уровня информатизации невозможно реализовать переход к электронной истории болезни. Сейчас в рамках программ модернизации здравоохранения будет решаться и задача информатизации данной сферы. Поэтому реализация данной инициативы вряд получится ранее 2014 года. И это очень оптимистические прогнозы.
 - Есть ли у нового федерального закона прочное финансовое обоснование? Стоит ли ждать в ближайшем будущем больших денежных вливаний в систему ОМС?
 Ответ.
Финансовое обоснование федерального Закона, конечно, есть, но насколько оно прочное судить не нам. Закон перед утверждением проходил необходимую процедуру согласование, в том числе и в Министерстве финансов РФ. Если специалисты данного министерства согласились с ним, значит, они посчитали это обоснование достаточным. А кому, как ни им, об этом судить?
Ощутимые денежные влияния в систему ОМС начнут поступать с 2014 года, когда увеличенные страховые взносы на ОМС работающих граждан начнут поступать в систему ОМС и будут использоваться именно на оплату медицинских услуг. Сейчас эти средства идут только на реализацию программ модернизации регионального здравоохранения. Плюс к этому времени 2014 г подрастут и страховые взносы на неработающее население, т.к. уплачивать их придется на основе единого порядка.
 
- Налоги на бизнес повышены, в том числе и отчисления в фонд ОМС. Как вы считаете, насколько добросовестно поведут себя работодатели? Не решат ли они пересмотреть эти расходы?
 Ответ.
      Контролировать добросовестность поведения работодателей – это, прежде всего, задача правоохранительных органов. Но нельзя не сказать, что многое в этом вопросе будет зависть и от активной позиции самих граждан. Если Вас устраивает тот факт, что Вам платят серую зарплату, то Вы должны понимать, что невыплаченные в полном объеме налоги и страховые взносы в первую очередь повлияют на финансовую стабильность социально значимых и для Вас, и для ваших родных и близких услуг. Пострадают от этого и медицинское обеспечение, и пенсионное страхование, и социальная поддержка граждан, и сфера образования. Если нас это устраивает, то и виновными надо признавать, прежде всего самих себя.
 
- Критики закона говорят о том, что закон не решает проблемы "недофинансиования" всей системы здравоохранения? Ваше мнение?
 Ответ.
Закон об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации и не может решить проблемы финансирования всей системы здравоохранения, хотя бы потому, что в системе здравоохранения работают и медицинские учреждения, которые полностью финансируются из бюджетов различных уровней.  Но решать любые проблемы целесообразно поэтапно. Наш новый закон – это первый этап решения этой большой проблемы.